EL OBSERVADOR DE SOCHEG
El síndrome de ovario poliquístico SOP es multifacético y su expresión depende de factores genéticos e interferencias androgénicas y metabólicas.
En el sitio de la U. de Monash se ha dispuesto informacion sobre la nueva guía internacional (2018) desarrollada por un vasto equipo internacional, liderado por la Dra. Helena Teede, que presenta conclusiones basadas en evidencia para el manejo clínico integral del SOP; incluyendo la evaluación y el tratamiento. (https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos/guideline).
Se han pubicado resúmenes para clínicos en Fertility and Sterility, Clinical Endocrinology y Human Reproduction.
En su elaboración participaron entre otros el Dr. Luigi Devoto, Richard Legro y Ricardo Azziz.
Aparecen citadas como piezas de evidencia, publicaciones de la Dra. Ethel Codner y del Dr. Claudio Villarroel y sus colaboradores.
Básicamente se consagran los criterios inicialmente seleccionados por ESHRE en el Consenso Rotterdam. Se reconocen los fenotipos:
Tipo A: Exceso de andrógenos, disfunción ovulatoria y morfología de ovario poliquístico.
Tipo B: Exceso de andrógenos y disfunción ovulatoria.
Tipo C: Exceso de andrógenos y morfología de ovario poliquístico.
Tipo D: Disfunción ovulatoria y morfología de ovario poliquístico.
El hiperandrogenismo, presente al menos en el 78% de los casos SOP, sigue siendo el rasgo cardinal en 3 de los 4 fenotipos y su estimación clínica, la escala de Ferriman Galwey. Llama la atención en este nuevo consenso, que se considere normal un puntaje de 4 a 6, en lugar del punto de corte 8 que aplicamos al mismo "score", en nuestra población latina. En casos de sospecha con puntajes FG bajos, es posible demostrar hiperandrogenismo por laboratorio.
Es recomendable revisar un resumen publicado en Semin Reprod Med 2018;36:5–12, Los criterios para presunción de anovulación también han sufrido cambios, siendo "normal" si la frecuencia de ciclo ocurre cada 21 a 45 días en los 3 años que siguen a la menarquia y entre los 21 y 35 días desde ahí hasta la menopausia. La medición de progesterona sanguínea en la fase lútea es una buena forma de demostrar ovulación.
La guía recomienda aplicar el criterio de más de 20 folículos (2 a 9 mm) por ovario y/o 10 ml de volumen ovárico, pero este criterio no es aplicable en mujeres de menos de 8 años posmenarca, debido a la falta de especificidad de este hallazgo a esas edades, en que la incidencia de múltiples quistes es alta.
Reconociendo que las mujeres con SOP tienen mayores niveles de Hormona Antimulleriana, esa guía aún no recomienda su uso en clínica para el diagnóstico de SOP, aunque algunos autores ya lo han propuesto. Se necesitan estudios con mejores estándares de calidad para zanjar la aplicabilidad de esta medición.
El tratamiento médico de primera línea es el anticonceptivo oral combinado (AOC), para reducir el hiperandrogenismo y regular los ciclos menstruales. Los efectos se atribuyen a aumento de los niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) por efecto de los estrógenos, lo que a su vez disminuye la testosterona libre, no obstante, la progestina participa decisivamente inhibiendo la secreción de la hormona luteinizante (LH) dando como resultado una disminución en la producción de andrógenos y la supresión de la actividad de la 5-α reductasa que reduce la conversión de T a DHT. El uso prolongado de AOC es efectivo para disminuir la puntuación de hirsutismo (Ferriman), los niveles de testosterona total, androstenediona y DHEAS y para mantener la SHBG en niveles altos con testosterona libre más baja.
Con respecto al manejo a largo plazo, esta guía ha resumido las interacciones metabólicas de SOP y obesidad y no cuestionan las actuales pautas de manejo integral enfocadas en normalización de factores de tiesgo metabólico con mejoras de estilo de vida y medicamentos, incluso cirugía bariátrica. Se menciona la recomendación a largo plazo de monitorear el cáncer endometrial en anovulantes crónicas sin tratamientos con progestinas.
En cuanto a los objetivos reproductivos, las recomendaciones coinciden con la argumentación que se ha ido difundiendo en nuestros últimos 5 congresos, para preferir letrozol al citrato de clomifeno para la estimulación de la ovulación, basado en una revisión Cochrane (Franik S et al), que muestra mejor tasa de embarazos, y una tasa de embarazo múltiple de 1.3%, comparada con citrato de clomifeno (1.7%) OR 0,69, aunque no logró significación estadística. La guía no es explícita con respecto a preferir protocolos en días 3 a 7 vs 5 a 9, ni en dosis entre 2,5 a 7,5 mg de letrozol al día, aunque esos esquemas están evaluados en la revisión de Franik.
Un elemento especial y que supera a controversias previas, es la aceptación de la metformina como recurso para favorecer ovulación y embarazo, mencionando una revisión Cochrane del 2017 (Morley et al.). Basado en otra revisión Cochrane (Bordewijk EM et al.), la adición de metformina puede aumentar la tasa de nacidos vivos entre las mujeres que se someten a la inducción de la ovulación con gonadotropinas.
No hay mención de los inositoles en tratamientos de fertilidad en SOP.
Los criterios para escalar en complejidad de los tratamientos para fertilidad, son en general similares a la práctica vigente.
Las Guías 2013:
Diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico: una guía de práctica clínica de la Sociedad de Endocrinología de los EEUU.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92.
Con el objetivo de formular directrices prácticas para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico ( SOP), un grupo de expertos designado por la Sociedad de Endocrinología, elaboró esta guía de consenso, basada en evidencias, utilizando la clasificación de las Recomendaciones , Evaluación , Desarrollo y Evaluación del sistema ( GRADE) para describir la fuerza de las recomendaciones y la calidad de las pruebas.
Conclusiones:
Se sugiere el uso de dos de tres criterios Rotterdam para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (exceso de andrógenos, disfunción ovulatoria, o morfología poliquística ovárica).
En el caso de adolescentes y mujeres posmenopáusicas, el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico es más problemático. El hiperandrogenismo es central e indispensable para la presentación en los adolescentes, mientras que no hay fenotipo consistente en las mujeres posmenopáusicas.
La evaluación de las mujeres con SOP deben excluir los trastornos de andrógenos exceso de suplentes y de los factores de riesgo para el cáncer endometrial , los trastornos del estado de ánimo , la apnea obstructiva del sueño , la diabetes y la enfermedad cardiovascular.
Los anticonceptivos hormonales son la opción terapéutica de primera línea para los trastornos menstruales y el hirsutismo o el acné en el SOP.
El clomifeno es actualmente el tratamiento de primera línea para la infertilidad.
La metformina es beneficiosa para anomalías metabólicas glucémicas y para mejorar las irregularidades menstruales, pero tiene poco o ningún beneficio en el tratamiento del hirsutismo, acné o la infertilidad.
Los anticonceptivos hormonales y la metformina son las opciones de tratamiento en adolescentes con síndrome de ovario poliquístico.
El papel de la pérdida de peso para mejorar el estado de SOP de por sí es incierto, pero la intervención sobre el estilo de vida es beneficiosa sobre otros beneficios para la saluden en pacientes con sobrepeso/obesidad.
Las tiazolidinedionas tienen una relación riesgo-beneficio favorable en general, y las estatinas requieren mayor estudio.
SBG//
Última revisión: 6 de marzo 2019
Dr. Sergio Brantes
Novedades en manejo del
síndrome de ovario poliquístico, SOP
Consenso Internacional 2018